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“孙氏手术”——应用四分支人工血管行全弓置换 + 支架象鼻术
发布者:admin 发布时间:2019-07-29

1.前言

对于累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的广泛主动脉夹层或动脉瘤,由于手术策略复杂和降主动脉显露困难,仍然是许多心血管外科医生的一大挑战。手术和腔内技术的结合产生了“支架或支架象鼻”技术 (1,2),其目的是消除传统的象鼻干或其他手术造成的胸腹主动脉残存夹层需要的二期手术 (3)。


2002 年,本文作者 (L.Z.S.) 设计了一种新型的降主动脉支架 (Cronus®),并结合使用四分叉血管移植这一新的支架象鼻技术治疗全弓部病变。自 2003 年使用后,已经产生了满意的早期和长期的结果 (4-6)。由于其创新的设计、广泛的应用和良好的效果,在 2008 年,这种技术被国内外同行命名为孙氏手术 (7,8)。


在本文中,我们将阐述孙氏手术的技术要领,包括右侧腋动脉插管建立体外循环,选择性顺行脑灌注,25 °C 深低温停循环。手术过程包括支架血管植入降主动脉,用四分支人工血管完成全弓置换,主动脉依次重建 ( 降主动脉近心端、左颈总动脉、升主动脉、左锁骨下动脉、最后无名动脉 ),在远端吻合完成后尽快完成早期复温并恢复灌注以减少脑缺血和冠脉缺血 (8)。


2.手术技术

2.1 暴露和插管


施行标准胸骨正中下体外循环 (cardiopulmonary bypass,CPB) 和右腋动脉选择性脑灌注。患者仰卧位麻醉诱导。在左桡动脉和左股动脉置管监测血压。使用经颅多普勒超声和脑电图监测流速和大脑电活动。锯开胸骨时,要非常小心,以避免因血压变化造成主动脉破裂,尤其是避免急性夹层破裂。


右腋动脉是我们建立体外循环的首选。在锁骨下右侧胸三角 1 cm 处,做一个 5~8 cm 的斜切口,分开胸大肌,牵开胸小肌,并小心游离相邻的静脉和臂丛神经。动脉管道连接分叉,以便通过右腋动脉灌注大脑,并通过分叉血管灌注腹主动脉和下肢。在大多数情况下,右腋动脉可以通过 Willis 环和颅外侧支血管对两个大脑半球提供充足的灌注。还包括一个经右心房的两级静脉插管和经右上肺静脉或主肺动脉放置的左心排气管。


游离无名静脉,在某些情况下,切断无名静脉可获得更好的显露 (9)。显露游离弓部血管并套带。肝素化后,CPB 开始以 2.0~2.4 L /(m2 ̇min) 的灌注开始系统降温。识别左膈和左迷走神经,从主动脉的前表面仔细解剖游离出来。阻断升主动脉,经冠状动脉口顺行灌注停搏液。在降温阶段,置换升主动脉或瓣膜 ( 某些患者主动脉根部或瓣膜 )。当鼻咽温度达到 25 °C 时,冰毯降温至 20 °C,头低脚高位,停循环。阻断三个弓部分支血管,经右腋动脉行选择性顺行脑灌注,起始流量为 5~10 mL /(kg ̇min)。CPB 期间,应保持平均灌注压在 40~60 mmHg。以 α- 稳态管理动脉血 pH 值,左桡动脉的压力要大于20 mmHg,脑灌注才是足够的。


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图 1 Dr. Sun 设计的象鼻支架照片,Cronus®,移植前 (A) 和释放后 (B)。支架金属丝两端有正常血管段。递送系统包括一个把手,一个导丝和 2-0 丝线拉弦。


2.2 支架象鼻植入术


纵向切开升主动脉和主动脉弓,向远侧延伸到左侧颈动脉和左锁骨下动脉,在这里横断降主动脉。应小心以保护迷走神经,它位于远端弓部表面。从分支在主动脉弓发出的地方横断,将一个象鼻支架 (Cronus® 微创医疗器械有限公司,上海,中国 )( 图 1) 置入降主动脉的真腔 ( 图 2),并释放支架压缩假腔,最重要的是扩大真腔 ( 图 3)。支架金属丝两端有正常血管段,可与正常的血管做吻合。递送系统包括一个把手、一个导丝和 2-0 丝线拉弦。在操作过程中,一只手抓持手柄,用另一只手拉出导丝,支架会自动展开。


支架植入降主动脉的长度一般为 10~15 cm,取决于内膜撕裂的位置、动脉瘤颈的直径以及患者的身高体重等因素。在大多数情况下,10 cm 支架的远端将到达左心房水平,围术期 CT 可显示。对于大多数患者,这个长度就足够封闭位于左锁骨下动脉的起源和降主动脉左心房水平之间的内膜撕裂,同时扩大了降主动脉真腔。在一些降主动脉瘤患者中,使用较长的 12~15 cm 支架则会超出动脉瘤颈远侧 2 cm。


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图 2 支架的插入。 

主动脉弓在左侧颈动脉和左锁骨下动脉间横断,在降主动脉的真腔中置入支架。


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图 3 支架的释放。

将支架释放进降主动真腔中。


针对不同主动脉病变选择不同直径的支架。大多数夹层动脉瘤患者使用24~28 mm 支架,这是中国人主动脉直径的正常解剖范围,常常可以充分扩开真腔,真腔在急性夹层时被压缩,在慢性夹层时塌陷。在动脉瘤的患者,支架直径应比其远端颈部至少大 15%~20%。


修剪远端主动脉弓,用 3-0 或 4-0 聚丙烯缝线连续缝合将支架与 4 分叉血管端端吻合 (Maquet Cardiovascular,Wayne,NJ)。在大多数情况下,吻合位于左侧颈动脉和左锁骨下动脉 (10) 之间,这个缝合点比左锁骨下动脉远端的缝合点要浅,更容易缝合和止血。缝合线应包括支架、原主动脉壁和四分叉血管,所有这些被牢固地结合在一起 ( 图 4)。当远端吻合术完成后,通过四分叉血管的灌注管恢复下半身灌注,CPB 流量逐渐恢复到 2.0~2.4 L /(m2 ̇min)。


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图 4 远端吻合术。 

支架与 4 分叉血管端端吻合。缝合线应包括支架,原主动脉壁和四分叉血管,所有这些被牢固地结合在一起。完成后,通过四分叉血管的灌注管恢复下半身灌注。


在急性夹层动脉瘤,因为主动脉壁非常脆弱易碎,置入支架时必须十分小心,以避免造成新的内膜撕裂。我们的做法是弯曲支架,并沿主动脉弓和降主动脉的弧度插入,使它进入真腔,从而降低内膜撕裂的风险。此外,在进行急性夹层动脉瘤病例吻合的时候,我们更喜欢使用更细的聚丙烯线,即 4-0 的线缝合主动脉近端和远端,主动脉弓分支用 6-0 的线吻合。


2.3 弓部血管重建


为了尽量减少大脑和心脏缺血的时间,首先重建左颈总动脉,把四分叉血管的 8 mm 分支修剪成适当的长度,以 5-0 或者 6-0 的聚丙烯连续缝合,与左颈总动脉端端吻合 ( 图 5)。吻合完成后,排气,开放启动复温,通过腋动脉和左颈总动脉行顺行性脑灌注。


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图 5 左颈动脉重建。 

四分叉血管的 8 mm 分支与左颈总动脉端端吻合。完成后,通过右侧腋动脉和左颈总动脉继续选择性脑灌注,启动复温。


以 3-0 或 4-0 聚丙烯连续缝合方式,四分叉血管的近端与升主动脉吻合 ( 图 6)。升主动脉彻底排气,阻断钳开放,恢复冠状动脉灌注和心脏复跳,从而减少心肌缺血时间。最后,将左锁骨和无名动脉修剪到适当长度,以 5-0 或 6-0 的聚丙烯连续缝合,四分叉血管的 8 mm 和 10 mm 的分支与左锁骨下动脉和无名动脉吻合 ( 图 7- 图 8)。


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图 6 近端吻合术。

四分叉血管的近端与升主动脉吻合。升主动脉排气,阻断钳开放,恢复冠状动脉灌注。


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图 7 左锁骨下动脉重建。

四分叉血管的 8 mm 的分支与左锁骨下动脉端端吻合。


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图 8 无名动脉重建。 

四分叉血管的 10 mm 分支与无名动脉端端吻合。


为了进一步减少下半身缺血的时间,我们用了另一种弓部血管重建的方法。首先,从无名和左颈动脉的主动脉弓起始横断。植入支架,吻合远端,以相同的方式完成左颈动脉重建和升主动脉吻合。然后,远离其主动脉弓部的起始5~10 mm 横断左锁骨下动脉,后其近端缝合结扎,以 5-0 或者 6-0 的聚丙烯连续缝合,左锁骨下动脉与四分叉血管的 8 mm 分支吻合。同样,再重建无名动脉。


修补和复温结束后,脱离 CBP 和四分叉血管的灌注支分离结扎。为了达到更好的止血效果,我们喜欢用残余主动脉壁或切下患者的心包做一个心包补片,包住手术部位,从血管周围做 Cabrol 瘘引流至右心房,就不再存在出血多的问题。用生物或化学胶加固缝合线。手术其它部分包括止血和合拢胸骨,都常规进行。


3 评论


孙氏手术的主要优势在于其独特的支架,我们认为它优于其他市售或定制的支架,包括 the Chavan-Haverich (2001-2005),Jotec E-vita open 和 E-vita open plus (2005-2010) 及新开发的 Thoraflex (11)。该支架的优势在于它技术简单,置放方便,释放支架往往就需要几秒钟的时间,非常灵活,可耐受弯曲、阻断和其他手术操作。更重要的是,这个支架在其近端和远端留有一段血管,可方便的与人工血管吻合,有利于减少近端内漏的风险,并方便二期手术的吻合。我们的研究结果表明,植入 10~15 cm 的支架促进假腔内血栓形成,这可能避免了再次介入手术,而且不与截瘫或灌注不良综合征的发生率增加 (4-6) 相关联。


由于支架象鼻技术复杂,孙氏手术过程中也可能遇到困难,如游离解剖右腋动脉和弓部血管的困难,右腋动脉插管的困难,左锁骨下动脉吻合困难,支架在小真腔的释放困难,以及可能损伤相邻的器官和组织 (12)。具体来说,游离出左侧颈总动脉的 3~5 cm,将大大方便左锁骨下动脉的暴露和吻合。在吻合四分支血管和支架的远端吻合口时要非常小心,因为这个部位的出血是很难控制的。应该仔细检查每个吻合口,并根据需要用带毡片的间断缝合加固。将四分支血管及其分支修剪成合适长度,确保在胸骨合拢后不会扭曲或受到压迫 (12)。


截至 2013 年 6 月,我们已经完成孙氏手术 1 092 例。在中国,院内死亡率为 6.27% ( 急诊 7.98%,择期手术 3.98%)。马凡综合征患者二期手术发生率为4%(5)。这低于当代的多数报告 (6)。在 42±18 个月后,93% 的患者在支架周围形成血栓,70% 患者血栓延至膈面 (5)。


随着经验的增加,孙氏手术的适应证有了较大的变化。目前,孙氏手术主要用在范围较广的病变累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉等。最常见的指征包括:1 A 型夹层,无论破口位于弓部和降主动脉,或累及弓部血管,弓部内膜套叠或合并马凡综合征;2升主动脉、主动脉弓和降主动脉瘤;3部分 B型夹层,如累及主动脉弓或同时合并有心脏疾病需要手术治疗和腔内修复的 B型夹层,其中包括逆行性 A 型夹层,内漏等并发症;4先天性主动脉瓣病变需要修补弓部和降主动脉 (8)。


目前,在中国已完成 8 000 多例孙氏手术,南美国家的心脏外科医生已经成功地完成了超过 200 例 (8)。在世界各地,孙氏手术也越来越多 (8),可能成为累及弓部的 A 型主动脉夹层的下一个标准治疗方法 (5)。



4 致谢

作者宣称无利益冲突。


译者:孙晓宁

审校:张巍


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